Medicinhåndtering - barrierer mod fejl

Fejlmedicinering udgør 34 % af alle utilsigtede hændelser på sygehusene i Danmark og er skyld i 70.000-160.000 indlæggelser årligt. 3 % af disse indlæggelser fører til dødsfald.

Mellem 8-15 % af alle indlæggelser skyldes forkert medicin eller forkert anvendelse af medicinen. Op mod halvdelen af disse indlæggelser kunne være forebygget. Dertil kommer, at fejlmedicinering koster samfundet omkring 4-8 mia. kr. om året. Der er altså god ræson - både menneskeligt og økonomisk - i at mindske fejl i medicinering på sygehusene.

"Medicinering - barrierer mod fejl" havde som overordnet formål at sikre den rigtige medicin til den rigtige patient i den rigtige dosis på det rigtige tidspunkt via den rigtige administrationsvej.

Derudover satte projektet fokus på den arbejdskultur og de arbejdsgange, som præger og knytter sig til sygehuspersonalets håndtering af medicin.

Projektet resulterede i fire forslag til barrierer mod fejl. Her er tale om fire konkrete designløsninger i form af nye produkter, processer og politikker, som supplerer hinanden og dermed udgør en samlet helhedsorienteret løsning:

• iPad-stativ til sygeplejersker
• Tjeklister til læger og sygeplejersker
• Opmærksomhedskampagnen "Tak for tiden"
• Patientbogen "Med Rumle på Børneafdelingen"

Børneafdelingen på Kolding Sygehus vandt Region Syddanmarks Arbejdsmiljøpris 2012 for sin arbejdsindsats omkring forstyrrelser og afbrydelser, der udspringer fra opmærksomhedskampagnen "Tak for tiden".

Medicinhåndteringsprojektet tog udgangspunkt i P12 og P3, børneafdelingen på Kolding Sygehus. Det var den første afdeling af sin slags, der satte fokus på patientsikkerhed for børn i Danmark.

Succeskriteriet for projektet var at reducere antallet af utilsigtede hændelser relateret til fejlmedicinering på Kolding Sygehus og udbrede løsningerne til børneafdelingerne landet over.

Designskolen Kolding og Invia – Syddansk Sundhedsinnovation valgte at arbejde med en “barrierer mod fejl”-tilgang. Løsningerne er baseret på et human factor syn, som gør, at alle aspekter for at begå fejl er taget i ed. Brugerinddragelse har været et centralt element i projektet.